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申请人（户主）姓名：
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报销人姓名：
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领取最低生活保障金的人员；
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领取最低生活保障金的人员；
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填写《医疗救助金申请表》；
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填写《医疗救助金申请表》；
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医院门诊收据；
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医院门诊收据；
医院门诊收据；
提交的街道
所属街道（必填）：
主要家庭成员
序号姓名性别出生年月日与申请人关系职业状况单位名称每月收入婚姻状况健康状况
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